Acerca de la encopresis

Los problemas de control de esfínteres son muy preocupantes para los padres y pueden ocasionar tensión familiar. La identificación y el tratamiento adecuado de un trastorno de evacuación del niño pueden ayudar a los padres a evitar desacuerdos constantes y a prevenir problemas emocionales o de conducta. Muchos factores interactúan en la aparición de los trastornos de evacuación: el control de la orina y de los intestinos se ve afectado por el nivel de maduración del niño, su capacidad intelectual, las costumbres culturales y la dinámica de las relaciones entre padres e hijos.

La encopresis se refiere a la incontinencia fecal sin razón orgánica. Un niño con encopresis defeca en lugares inapropiados, como en la ropa interior o el piso, después de pasado el tiempo en que el control intestinal es fisiológicamente posible y después de la edad en que se espera que el niño logre usar el inodoro.

Introducción

Algunos niños, en el proceso de enseñanza del control de esfínteres, pueden tener dificultades para alcanzar el control intestinal y tienen accidentes en los que ensucian la ropa interior. A la edad de cuatro años, si los accidentes ocurren por lo menos una vez por mes durante tres meses y no se deben a una anormalidad física ni a un problema médico general, se considera que el niño tiene encopresis. Hay dos categorías básicas de encopresis: a) primaria, que se refiere a los niños que nunca alcanzaron el control de esfínteres y b) secundaria, para los niños que comienzan a tener problemas de incontinencia fecal después de haber logrado el control.

Historias de la vida real

James, de 5 años, no tuvo problemas para lograr el control de la orina, pero el control intestinal no era regular y nunca lo logró controlar completamente. Se negaba a sentarse en el inodoro y resistía los esfuerzos de sus padres, que variaban entre la adulación y los castigos. Cuando James entró al preescolar pareció adaptarse bien al principio, pero después de unos meses, su maestra notó que se ensuciaba la ropa interior a menudo y que los demás niños no querían jugar con él. Cuando lo conversó con James, a él le dio vergüenza y comenzó a llorar, y luego comenzó a resistirse a subirse al autobús escolar.

Marissa, de 4 años y medio, comenzó a controlar los intestinos sin problemas antes de los 3 años, pero luego comenzó a tener de nuevo incontinencia fecal y a chuparse el dedo, para desconcierto de su madre. Después de numerosos intentos fallidos de ayudar a Marissa a recuperar el control, su madre buscó asesoramiento profesional. Después de una reunión con la familia, se descubrió que la incontinencia fecal y otros comportamientos regresivos se relacionaban con la reacción de Marissa ante la tensa relación entres sus padres y su reciente decisión de separarse.

¿Cuáles son los síntomas?

En la mayoría de los casos, la encopresis es involuntaria, pero ocasionalmente puede ser intencional. Cuando es involuntaria, el niño generalmente retiene las heces, a menudo porque tiene estreñimiento, y por lo tanto, siente dolor cuando defeca. Las heces luego se endurecen y se torna aún más difícil evacuar. En algunos casos, una gran cantidad de heces secas se atascan en el recto y se escapan las heces acuosas, que ensucian la ropa interior del niño. Las heces retenidas producen grandes masas de materia fecal que pueden dilatar el colon y producir megacolon.

Subtipos (según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV [DSM IV])

Los subtipos de encopresis se definen de acuerdo con las siguientes características:

  • Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento. Existe evidencia de estreñimiento en un examen físico o por antecedentes. Característicamente (pero no invariablemente), la forma de las heces no es adecuada, y la pérdida es continua y ocurre durante el día y durante el sueño. Solo se defecan en el inodoro pequeñas cantidades de materia fecal y la incontinencia desaparece después del tratamiento del estreñimiento.

  • Sin estreñimiento ni incontinencia por desbordamiento. No existe evidencia de estreñimiento en un examen físico o por antecedentes. Las heces probablemente sean de forma y consistencia normal, y la incontinencia es intermitente. Las heces se pueden depositar en un lugar destacado. Cuando esto ocurre, generalmente está relacionado con la presencia del trastorno oposicional desafiante o con un trastorno de conducta, y puede ser consecuencia de una masturbación anal.

¿Quiénes son más propensos a tener este problema?

En las culturas occidentales, el control de esfínteres se alcanza en más del 95% de los niños a la edad de 4 años y en el 99% de los niños a la edad de 5. La encopresis ocurre en aproximadamente el 1% de los niños de 5 años. A la edad de 10 ó 12 años, ocurre una incontinencia fecal una vez por mes en el 1.3% de los niños y en el 0.3% de las niñas. Es cinco veces más común en los niños que en las niñas, y el 25% de los niños con este problema también tiene incontinencia urinaria. Si bien no se han realizado estudios a largo plazo, la experiencia clínica sugiere que la encopresis es autolimitante y su aparición después de la adolescencia es excepcional.

¿Por qué sucede esto?

No está totalmente clara la causa principal de la encopresis. Se han propuesto una variedad de explicaciones: psicológicas, anatómicas, fisiológicas y alimentarias, pero la explicación más probable es que las causas de la encopresis tienen múltiples aspectos. La mayoría de los niños con encopresis no tiene una anormalidad física que interfiera con su capacidad para adquirir el control intestinal. Algunos niños pueden retener intencionalmente las heces por motivos psicológicos, pueden tener miedo de usar el inodoro o la retención se puede deber a un patrón de conducta oposicional.

En muchos casos, la encopresis ocurre cuando hay una situación familiar estresante, como un divorcio, el nacimiento de un hermano o una transición como el inicio de la escuela. Cuando el niño efectivamente se ensucia con heces, hay un claro indicio de que puede haber un problema en las relaciones familiares. El niño que es reacio a expresar abiertamente su ira puede expresarla defecándose. La incontinencia fecal puede ocurrir en un niño que tuvo una experiencia traumática o aterradora, como un abuso sexual o físico. Cuando ocurren problemas de conducta, por lo general se deben a las consecuencias sociales de la incontinencia fecal.

La base fisiológica de la encopresis es la retención crónica o intermitente de las heces, que produce la distensión del recto y del colon, y que provoca una falta de sensibilidad para el reflejo de defecación. La materia fecal se agranda y se endurece, y un intento de evacuación puede provocar dolor y la consecuente negativa a usar el inodoro, lo que empeora aún más la situación. Puede producirse una obstrucción rectal y el contenido acuoso de la parte superior del colon se evacua alrededor de las heces retenidas, lo que produce la defecación involuntaria.

Otros factores fisiológicos que pueden contribuir con el estreñimiento incluyen la deshidratación debido a una enfermedad febril, hipotiroidismo o un efecto secundario de un medicamento. La incontinencia por desbordamiento producto del estreñimiento puede deberse a una nutrición deficiente, a una enfermedad estructural del ano, del recto y del colon, o a trastornos endocrinos o neurológicos.

¿Cómo se trata?

La mayoría de los niños con encopresis se pueden tratar rápida y efectivamente con una combinación de intervención médica, psicológica y alimentaria. Las estrategias de control incluyen un examen médico para descartar la existencia de causas orgánicas. Se pueden emplear sustancias como fibras, enemas, laxantes, lubricantes para vaciar el colon y reducir las defecaciones dolorosas. El tratamiento inicial también incluye la educación de los padres y del niño sobre la fisiología de la encopresis o el estreñimiento crónico. Se deben reducir las tensiones familiares sobre el síntoma y se debe establecer una atmósfera en la que no se incluyan castigos.

Algunos niños también retienen las heces y desarrollan estreñimiento voluntariamente o debido a una defecación dolorosa. La distensión rectal crónica resultante por las masas fecales duras y grandes puede producir pérdida de tonificación de la pared rectal e insensibilización a la presión. Por lo tanto, es posible que el niño no sea consciente de la necesidad de defecar y así ocurre la encopresis por desbordamiento, generalmente con cantidades relativamente pequeñas de heces líquidas o blandas que se escapan.

Las técnicas conductuales, como las tablas de estrellas y los diarios cronológicos son útiles para ayudar al niño en su nueva forma de comportarse y para aprender a reconocer los indicios del cuerpo. En algunos casos, se utilizan técnicas de retroalimentación biológica. Se deben enseñar hábitos de control de esfínteres adecuados. Cuando se presume que la causa es psicológica, se recomienda consultar a un especialista en salud mental. Dependiendo de la gravedad, el niño puede beneficiarse al tomar medicamentos.

Preguntas y respuestas

¿Cómo podemos ayudar a nuestro hijo de cuatro años a superar este hábito de defecarse en los pantalones, aun cuando está en su grupo de juegos?

Trate de establecer un horario regular todos los días (por lo general es mejor después de las comidas) para que se siente en el inodoro y evacue. Es posible que necesite sentarse en el inodoro varias veces por día. Prémielo y felicítelo cada vez que defeque en el inodoro. Si el problema persiste, se justifica la consulta con un especialista en salud mental.

Mi hijo tiene una dieta muy limitada. ¿Tendrá algo que ver con su incontinencia fecal?

Respete sus elecciones, pero asegúrese de que su dieta incluya suficiente fibra, que se encuentra en frutas, verduras y granos. ¿Qué tiene que ver el estreñimiento con la incontinencia fecal? Los niños que sufren de estreñimiento pueden sentir dolor al defecar o es posible que no vacíen los intestinos completamente. En estos niños, las heces que quedan se agrandan tanto que empiezan a escaparse y así se ensucian la ropa interior. El estreñimiento también puede provocar un esfuerzo extremo durante la evacuación, dolor e inflamación, cansancio, pérdida del apetito entre evacuaciones y negativa a usar el inodoro.

Los premios los percibo como si estuviera comprando al niño. ¿Los castigos no lo hacen tomar más conciencia de que está haciendo algo mal?

Es muy poco prudente avergonzar o castigar a un niño por un comportamiento que parece estar fuera de su control. Si considera que su hijo se defeca como una forma de ser negativo o de oponerse a sus reglas, o como una forma de llamar su atención, incluso si esta atención es negativa, es recomendable consultar a un especialista en salud mental para encontrar métodos para cambiar su conducta. Puede incluirse a otros miembros de la familia.

Mi hija, de cinco años, tuvo dificultades para aprender a controlar sus esfínteres. Finalmente logró establecer buenos hábitos para ir al baño, pero desde que mi esposo y yo decidimos separarnos, ha comenzado a defecarse nuevamente. ¿Qué podemos hacer?

Algunos niños, especialmente los que tenían dificultades en esta área al principio, pueden manifestar una regresión cuando sufren estrés. Reestablezca su rutina habitual llevándola para que use el inodoro a la misma hora todos los días. Prémiela por su éxito. Asegúrese de que entienda la nueva situación familiar en términos concretos, como dónde vivirá ella, dónde irá a la escuela, etc. Si es posible, prepare un cronograma previsible de otros aspectos de su vida, por ejemplo, explíquele que pasará tiempo con cada uno de los padres. También es importante ayudarla a comprender que la separación no es su culpa y por lo tanto, no se la está castigando por ello.