Acerca de la enuresis

Los problemas de control de esfínteres son muy preocupantes para los padres y pueden ocasionar tensión familiar. La identificación y el tratamiento adecuado de un trastorno de evacuación del niño pueden ayudar a los padres a evitar desacuerdos constantes y a prevenir problemas emocionales o de conducta. Muchos factores interactúan en la aparición de los trastornos de evacuación: el control de la orina y de los intestinos se ve afectado por el nivel de maduración del niño, su capacidad intelectual, las costumbres culturales y la dinámica de las relaciones entre padres e hijos.

Enuresis significa orinarse en la ropa o en la cama después de la edad en que se espera que los niños ya sepan ir al baño, sin presencia de una patología médica.

Introducción

A la edad de 3 ó 5 años como máximo, la mayoría de los niños han alcanzado el control de la vejiga durante el día y la noche. Cuando los niños siguen teniendo problemas para controlar la orina, tienen enuresis, comúnmente llamada incontinencia urinaria o "mojar la cama". Para encuadrarse en un diagnóstico de enuresis, el niño mayor de 5 años debe tener episodios de incontinencia involuntaria, de noche o durante el día, por lo menos dos veces por semana durante un período de tres meses. Hay dos tipos básicos de enuresis: primaria y secundaria. Un niño al que nunca se le enseñó a controlar esfínteres (que no alcanzó un período de control de orina nocturna de seis meses) se incluye en el grupo de enuresis primaria, la más común de las dos. La enuresis secundaria se aplica a los niños que no se han orinado durante un año y luego comienzan a mojarse nuevamente, generalmente entre los 5 y los 8 años de edad. Una subcategoría de enuresis secundaria es la enuresis transitoria, o temporal, que puede surgir producto de un trauma o del estrés, como un divorcio en la familia, y puede durar entre unas semanas y varios meses.

Historias de la vida real

Jackson, de 8 años, un niño inteligente, atlético, aparentemente seguro de sí mismo, tenía muchos amigos y muchas invitaciones sociales. Si bien le gustaba asistir a los actos escolares y las fiestas, rechazaba las invitaciones para dormir en la casa de un amigo. Jackson mojaba la cama casi todas las noches y trataba desesperadamente de mantenerlo en secreto, pero cuando su clase hizo un viaje en el que se quedaron a dormir una noche, sus compañeros se enteraron y se burlaron de él. "Traté de quedarme toda la noche despierto para no mojarme, pero no pude y luego el pis traspasó la bolsa de dormir".

Rob, de 6 años de edad, tenía un patrón de maduración errático. Logró alcanzar los hitos del crecimiento en motricidad y lenguaje un poco después de la edad prevista y tenía atraso en el área académica. En consecuencia con su desarrollo lento en estas áreas, también tenía dificultad para desarrollar el control de la orina. Mojaba la cama de noche y a veces se mojaba la ropa en la escuela. Generalmente decía que estaba muy ocupado o demasiado cansado para ir al baño. A pesar de los intentos del maestro de Rob por mantener la privacidad, los demás niños se enteraron y empezaron a ofenderlo. Los padres de Rob no sabían bien qué hacer; no sabían si era intencional, si era un problema físico o si eran demasiado estrictos con él.

¿Cuáles son los síntomas?

Los niños con enuresis se orinan involuntariamente de noche o durante el día. A muchos niños más pequeños, de entre 5 y 6 años, no parece molestarles su problema. Si bien probablemente no les guste despertarse con las sábanas mojadas y enfrentarse con la cara disgustada de los padres, estos niños no parecen demasiado afligidos. Sin embargo, a medida que crecen y se interesan más por la vida social, reuniones donde se quedan a dormir y campamentos, la enuresis se transforma en una interferencia en su vida, y pueden surgir problemas secundarios de comportamiento evasivo o baja autoestima.

Subtipos (según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV [DSM IV])

  • Sólo nocturna. Este es el subtipo más común y se define como la pérdida de la orina sólo durante el sueño nocturno. Por lo general, el niño evacua durante el sueño con movimiento rápido de ojos y puede recordar un sueño en el que orinaba.

  • Sólo diurna. Este subtipo se define como la pérdida de la orina durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es más común en las niñas que en los niños y es poco frecuente después de los 9 años. El niño por lo general se moja temprano en la tarde en los días de escuela. La enuresis diurna a veces se debe a la negativa a usar el baño por la ansiedad social o por una preocupación con las actividades escolares o de juego.

  • Nocturna y diurna. Una combinación de los dos subtipos antes descritos.

¿Quiénes son más propensos a tener enuresis?

La incontinencia ocurre en el 40% de los niños de 3 años, en el 30% de los niños de 4 años, en el 20% de los niños de 5 años y en el 5% de los niños de 10 años. La enuresis no se considera un problema hasta que el niño tiene 5 ó 6 años. El 10% de los niños de primer grado moja la cama por lo menos una vez por mes. Los niños son más propensos a tener enuresis que las niñas, y la diferencia de sexo se mantiene fija, y a la edad de l8 años, la prevalencia es del 1% para los varones y menos para las mujeres.

¿Por qué sucede esto?

La enuresis NO se debe a que el niño bebe demasiado líquido, a que es perezoso, a que desea irritar a los padres ni a que tiene problemas emocionales, si bien estos pueden ser producto del problema de incontinencia.

Si bien algunos niños pueden tener una vejiga más pequeña que el promedio, la mayoría de los niños no tienen anormalidades físicas. Controlar los esfínteres de noche requiere maduración neurológica, que varía según el niño.

Una posible causa de la enuresis es una regulación anormal de una hormona del cerebro llamada hormona antidiurética (HAD), que determina la forma en que el cuerpo retiene el agua. En algunos niños con enuresis, se libera muy poca HAD durante la noche, por lo que el cuerpo produce más orina de lo que puede contener la vejiga.

Otra teoría es que los niños con enuresis simplemente duermen más profundamente que los que no se mojan de noche. La herencia también puede ser un factor, ya que muchos niños que mojan la cama tienen padres que también pueden haberlo hecho. Aproximadamente el 75% de los niños con enuresis tiene un pariente biológico en primer grado que también tiene enuresis. Si un hermano gemelo tiene enuresis, el 68% de las veces el otro hermano también la tendrá.

Según la teoría del aprendizaje, los niños que alcanzan el control nocturno lo hacen porque aprenden a despertarse y a ir al baño o a inhibir la orina cuando se presentan las primeras señales de que la vejiga está llena.

Se han sugerido algunos factores de predisposición, entre ellos, enseñanza de control de esfínteres tardía o permisiva, estrés psicológico, disfunción en la capacidad de concentrar la orina y bajo umbral del volumen de la vejiga para la evacuación involuntaria.

Problemas relacionados

La enuresis puede provocar problemas de conducta por la culpa y la vergüenza que puede ocasionar. Los problemas dependen del grado de limitación en las actividades del niño, el efecto en la autoestima del niño, el grado de ostracismo o aislamiento social de sus pares y el castigo y el rechazo por parte de las personas a cargo de su cuidado. La prevalencia de trastornos mentales y demás trastornos del desarrollo coexistentes es mayor que en la población general. Pueden presentarse encopresis, trastorno del sueño y trastorno de terror durante el sueño.

¿Cómo se trata?

Un examen médico, incluidos los antecedentes familiares, los antecedentes en enseñanza de control de esfínteres, un cultivo de orina y un urianálisis pueden determinar si existen problemas médicos que puedan ser la causa de la enuresis o un factor que contribuya a su aparición. Un reducido porcentaje de niños con enuresis tienen problemas médicos, como infecciones en las vías urinarias, y requieren tratamiento especializado. Se ha demostrado que los niños con problemas de incontinencia diurna, independientemente de la presencia o la ausencia de incontinencia nocturna, tienen problemas médicos en un porcentaje mayor que los niños que sólo se orinan durante el sueño.

Muchos niños superan la enuresis con la edad y sin tratamiento. Para los que no la superan, existen técnicas conductuales que han demostrado ser efectivas. Los tratamientos conductuales procuran eliminar la incontinencia urinaria directamente enseñándole al niño a controlar los esfínteres de la vejiga durante la noche. Un dispositivo llamado alarma y almohadilla se usa en muchos planes de tratamiento conductual. En un lugar de la cama hay una almohadilla con un sensor que detecta la orina. Ante el primer signo de orina, el sensor hace sonar una alarma que despierta al niño. El niño se levanta, corre al baño y orina en el inodoro. Este sistema se puede tornar más eficaz cuando se combina con un sistema de refuerzo positivo y negativo. Educar al niño en aspectos de higiene, o pedirle que deshaga la cama, ponga las sábanas limpias y se cambie el pijama, aumenta la motivación del niño para levantarse cuando escucha la alarma. Los ejercicios de entrenamiento de la vejiga ayudan al niño a contenerse por más tiempo antes de ir al baño. La actitud y la motivación de los padres son fundamentales para el éxito de estos programas.

Dependiendo de la gravedad, un niño puede beneficiarse con la administración de medicamentos, que pueden limitar físicamente la cantidad de producción de orina o ayudarlo a controlar esfínteres.

Preguntas y respuestas

¿Qué actividades prácticas pueden hacer los padres para ayudar al niño que quiere dejar de mojar la cama?

Consuele al niño y dígale que no tiene la culpa. Limite la última bebida importante del niño a dos horas antes de ir a acostarse. Durante el día, incentive al niño a contener la orina durante períodos largos para aumentar el tamaño y la capacidad de la vejiga. Antes de irse a dormir, asegúrese de que el niño orine para que comience la noche con la vejiga vacía. Los niños con vejigas pequeñas probablemente deban aprender a levantarse una o dos veces por la noche para no orinarse. Algunos padres despiertan a los niños para llevarlos al baño. A menudo ayuda llevar una tabla con adhesivos y recompensas para las noches en que el niño no se orina. Recuerde que la enseñanza del control de esfínteres requiere mucha paciencia, tiempo y comprensión.

¿Debe usar pañales un niño para irse a dormir, aunque sea grande?

Para algunos niños, ayuda usar una ropa interior gruesa debajo del pijama. Pero para los niños mayores puede ser vergonzoso. Los pañales también pueden reducir la posibilidad de que el niño se sienta mojado e interferir con la enseñanza. Proteja la cama. Un colchón lavable y un plástico debajo de la sábana pueden ayudar a mantener seca la cama. Premie al niño por las noches en que no se orine, pero no lo castigue cuando sí lo haga.

¿De qué forma deben mostrar los padres su desaprobación y frustración cuando el niño parece mojarse deliberadamente?

La enuresis no es voluntaria. Los niños no mojan la cama a propósito. El castigo, la burla y las críticas no ayudarán a solucionar el problema, y pueden prolongarlo porque producen un problema emocional. Es importante dar apoyo, comprensión e incentivos. Tome medidas positivas para demostrarle a su hijo que usted quiere ayudarlo a solucionar el problema. Se recomienda limitar la atención que se le da al problema. Responsabilice al niño por su propio cuidado. Enséñele a levantarse y a cambiarse el pijama cuando moje la cama. Guarde una pila de pijamas extra y enséñele a colocar una toalla sobre la parte mojada y a volver a la cama.

No permita que los hermanos ni otros familiares se burlen del niño. Si el padre o la madre tuvieron enuresis cuando eran niños, deben contárselo para aliviar un poco su ansiedad.

¿Qué sucede en el futuro con un niño con incontinencia urinaria? ¿Simplemente dejamos que crezca y lo supere?

El problema puede desaparecer solo. Algunas fuentes citan que el porcentaje de desaparición de los síntomas es del 15%, menor en niños que en niñas. Sin embargo, mientras más tiempo el niño tenga enuresis, es más probable que experimente consecuencias sociales negativas, incluida el desacuerdo familiar. Si un niño tiene 5 años y la enuresis persiste durante tres meses o más, la mayoría de los expertos consideran que se justifica la intervención, y se debe considerar la consulta con un especialista en salud mental.