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Acerca del Mutismo Selectivo: Perfiles del Silencio

by Richard Gallagher, Ph.D.

Introducción

Aquellas personas que han trabajado con niños que sufren de mutismo selectivo han encontrado muchas variaciones en las acciones sociales de estos. Algunos niños disfrutan del contacto con otros y juegan tranquilos, pero se mantienen callados. Otros tienen un mejor amigo que habla por ellos interpretando sus señas. Otros consideran que cualquier aspecto de las situaciones sociales es incómodo y no participan en nada. Cualquiera sea la forma en que el problema se manifieste, puede persistir. Hay niños en 2.º, 3.º y 4.º grado que nunca han hablado en la escuela. Hay alumnos en la escuela superior que no han pronunciado palabra o solo unas pocas en el entorno escolar. Como puede imaginarse, este problema puede tener aspectos sumamente negativos sobre el funcionamiento social.

¿Qué es el mutismo selectivo?

El mutismo selectivo se refiere al silencio selectivo en un niño que habla sin problemas en situaciones muy familiares. Los niños que manifiestan esta afección se desenvuelven y hablan normalmente en el ambiente familiar próximo, pero cuando hay personas poco conocidas, el niño es tímido y retraído. Algunos niños evitan el contacto visual y no se comunican de ninguna manera con los demás. No recurren a gestos ni cambios en su expresión facial.

El mutismo selectivo se caracteriza por:

  1. dificultad persistente para comunicarse verbalmente en situaciones sociales particulares, a pesar de hacerlo en otras situaciones;
  2. falta de habla, lo que interfiere con el éxito laboral o educativo;
  3. silencio por lo menos durante un mes luego de que comience el año escolar;
  4. incapacidad para hablar, pero no por falta de competencia lingüística;
  5. la condición no es exclusivamente consecuencia de un trastorno de la comunicación, un trastorno psicótico ni un trastorno generalizado del desarrollo.

¿Cuán común es el mutismo selectivo?

El mutismo selectivo se presenta en un número pequeño de niños, probablemente menos del 1% de los niños en el ámbito de la escuela primaria. No se conoce con qué frecuencia los niños manifiestan el problema durante los años preescolares. La prevalencia puede ser más alta en los años preescolares porque hay muchos más niños en los programas preescolares que antes. Los niños que tienen problemas de desarrollo del lenguaje o de articulación, y los niños cuya lengua madre no es el inglés tienen más posibilidades de sufrir de mutismo selectivo. En ambos casos, los niños pueden mantenerse callados por preocupaciones vinculadas con el acento y a una fluidez limitada.

¿Cómo se desarrolla el mutismo selectivo?

Las investigaciones muestran que la mayoría de los niños con mutismo selectivo se sentían ansiosos en situaciones sociales desde pequeños. Al contrario de lo que muchos piensan, la mayoría de los niños con mutismo selectivo no ha sufrido ningún trauma. Al contrario, su historia incluye a menudo un período de niño pequeño con un desarrollo apropiado del lenguaje en el hogar, pero un comportamiento dependiente en presencia de personas poco conocidas o desconocidas. Algunos niños han manifestado formas leves de ansiedad por separación, a pesar de que no es común que se nieguen abiertamente a asistir a la escuela. Según un estudio de casos, aquellos niños para quienes el inglés es una segunda lengua tampoco se sentían cómodos hablando con la gente en su lengua madre.

Actualmente, los investigadores creen que la mayoría de los casos de mutismo selectivo son una forma de fobia social. Es un trastorno de ansiedad que refleja acciones sociales inhibidas por miedo a pasar vergüenza o a ser juzgado negativamente por los demás. Algunos niños han informado que se les "cierra" la garganta cuando miran a otros, como si sus cuerdas vocales no les permitiesen hablar. Es probable que los niños con esta afección tengan una inclinación hacia la inhibición como una característica de su personalidad. Según los estudios extensivos del Dr. Jerome Kagan y sus colegas, aproximadamente un 5% de los niños reaccionan ante situaciones nuevas con altos niveles de incomodidad y una tendencia al retraimiento. Este modelo se observa tempranamente en la infancia y puede persistir hasta los años de edad escolar. Los trastornos de ansiedad se desarrollan a menudo en niños con tal inhibición porque no han aprendido a controlar sus reacciones o a manejar sus miedos. Se cree que los niños con mutismo selectivo son un subgrupo de niños inhibidos que no ha aprendido a controlar sus reacciones nerviosas en situaciones sociales. Quizá algunos miembros de la familia que conocían el problema de ansiedad del niño apoyaban, con buena intención, el uso limitado del lenguaje y hablaban por ellos. Inicialmente esto no es un problema, pero si persiste el apoyo, se convierte seguramente en sobreprotección. Para cuando se diagnostica esta enfermedad, los niños han aprendido a comunicarse de manera no verbal por varios años así que sus modelos están generalmente bien desarrollados. A menudo cuando se empuja al niño para que hable, aunque sea un poco, este puede estallar abiertamente y presentar comportamientos de oposición. Para resumir, la mayoría de los profesionales considera que el mutismo selectivo es el resultado de una interacción negativa entre la disposición del niño y algunas reacciones familiares que sin quererlo fomentan el retraimiento y la falta de comunicación.

Distintos tratamientos

El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en pasos para hacer frente a tres problemas básicos:

  • El alto nivel de ansiedad del niño en situaciones sociales.

  • La poca experiencia que tiene el niño en cuanto a hablar con otras personas que no sean de la familia.
  • El alto nivel de apoyo para la comunicación no verbal.

La psicoterapia de apoyo o exploratoria no ha sido muy exitosa. A pesar de que estos enfoques sean quizás importantes para desarrollar mayor seguridad y una actitud más relajada sobre la vida, no han tenido éxito en cuanto a modificar el problema del habla limitada en entornos sociales. Por esto, los profesionales han recurrido a métodos que ayuden a reducir la ansiedad y a desarrollar habilidades. La terapia conductual con la intervención de la familia y el uso de medicación, combinadas o por separado, se han descrito muy recientemente. Describimos elementos de un enfoque basado en la terapia conductual que se utiliza en el NYU Child Study Center y revisamos luego el uso de medicación.

Terapia conductual: Psicoeducación Los padres y demás personas que cuidan al niño obtienen información a través de la evaluación minuciosa del desarrollo del niño y de la historia psicosocial de este a través de entrevistas con los padres o tutores y con personas de contacto, como los maestros. Aprenden cómo el mutismo puede haberse desarrollado en el niño y cómo pueden ayudarlo a sobrellevarlo a través de cambios en sus prácticas y reacciones. Se brinda una descripción de los objetivos y los pasos del tratamiento para involucrarnos todos en un esfuerzo colaborativo. Los tutores tienen un rol activo y se les solicita que participen para reforzar el cambio y las prácticas. Se les informa a los niños que gradualmente se les pedirá que hablen con personas que conocen en presencia de otras personas y luego que hablen con otras personas. Se introduce el uso de premios y castigos para motivar el cambio.

Técnicas Un formato multimodal basado en los resultados de las investigaciones incorpora diferentes técnicas:

  1. Reducción de la ansiedad
  2. Exposición gradual a situaciones temidas
  3. Cambios en la conducta por esfuerzo durante la exposición gradual
  4. Automodelo de las acciones apropiadas
  5. Uso de cámaras de video y grabaciones en entornos en los que el niño esté callado
  6. Reestructuración cognitiva para que el niño externalice el problema

Dependiendo del grado y la duración del problema, todos estos métodos pueden ser necesarios o puede resultar útil el uso corto de algunas técnicas.

Reducción de la ansiedad El tratamiento puede incorporar varios métodos para reducir la ansiedad. La terapia de medicación, que trataremos más adelante, puede reducir las reacciones ansiosas a través de un cambio en las reacciones químicas del cerebro. La reducción de la ansiedad puede lograrse a través de un entrenamiento en relajación muscular profunda. El entrenamiento se realiza con el padre u otro miembro de la familia presente para aumentar la seguridad del niño. Solo se espera que el niño escuche durante estas sesiones. Se enseñan y practican los métodos de relajación, y luego se guía al niño para que los use mientras respira profundamente. Se realizan cintas de instrucción para el hogar y se espera que los niños practiquen dos veces por día durante varias semanas para que adquieran la habilidad de calmarse a sí mismos.

Exposición gradual y desensibilización La exposición gradual se refiere a la presentación paso a paso de situaciones que producen ansiedad. Para el mutismo, esto quiere decir introducción de personas gradualmente en situaciones en las que el niño está hablando cómodamente. La desensibilización es el proceso que permite lograr comodidad frente a situaciones antes consideradas de ansiedad. Una vez que el niño haya aprendido a relajarse, se lo pone en situaciones en las que hablará cómodamente, y de forma gradual se introducen nuevas personas a la situación mientras la charla continúa. Por ejemplo, los padres y el niño juegan, dibujan y hablan en la oficina del terapeuta. Se les pide a los padres que hagan preguntas y hablen sobre las actividades del niño. En este momento el terapeuta no está presente para que el niño hable cómodamente en ese entorno. Luego se graba la conversación mientras el terapeuta está ausente, pero los padres, el niño y el terapeuta la escuchan juntos. Luego los padres y el niño siguen hablando con la puerta abierta y el terapeuta se ubica en una habitación contigua. Después de esto el terapeuta gradualmente entra a la habitación y va haciendo contacto visual con el niño mientras este continúa hablando con sus padres. Poco a poco, el terapeuta participa en la conversación. Una vez que el niño habla con el terapeuta, los padres se van alejando hasta abandonar la habitación mientras el niño habla con el terapeuta. Cada uno de estos pasos se agiliza mediante el uso de premios cuando el niño habla en condiciones nuevas. El movimiento hacia el siguiente paso solo se realiza una vez que el niño ha tenido éxito en todos los pasos anteriores y se siente cómodo con estos.

Dado que los pasos descritos para romper el ciclo de silencio son difíciles de lograr, se requieren varias sesiones para proceder despacio por los pasos en cuestión. Una vez que el niño ha comenzado a hablar con el terapeuta, se implementa un plan para generalizar esto con otras personas y entornos. Se incorporan otras personas a las reuniones y se hacen arreglos para incluir al maestro del niño y otro personal de la escuela. En general, se solicita al niño que hable con el maestro cuando no están presentes otros niños. Pronto se incorporan otros niños a la situación, aumentando poco a poco la cantidad. Los objetivos finales son que el niño responda en clase a las preguntas del maestro y que reaccione ante sus compañeros en las conversaciones. Para promover la generalización a otras situaciones fuera de la escuela, los padres tienen como deber hacer que el niño hable con sus compañeros y con adultos en el hogar y fuera de este. Se les pide a los padres que planeen situaciones en las que el niño hable con ellos mientras gradualmente van introduciendo a otras personas.

La exposición gradual ha fallado en algunos casos, y los niños no pudieron modificar su conducta ni aun en el entorno más cómodo. En todos estos casos, se requieren sesiones extendidas con el objetivo de que el niño coopere y hable un poquito antes de poder dejar el entorno clínico. Algunas de estas sesiones han durado horas, pero han sido exitosas en la mayoría de los casos.

Modificación del comportamiento Todos los pasos de la exposición gradual deben conectarse con alguna forma de programa de refuerzo. Para motivar al niño a que supere los altos niveles de ansiedad que experimenta se recurre a felicitarlo socialmente, a otras formas de refuerzo y a premios concretos o por actividades especiales. Los padres deben comprometerse con la entrega de los premios, para que le quede claro al niño que la familia desea mayor comportamiento social de parte de él. Los premios sociales ayudan a que el niño que ha estado aislado aprenda que las sonrisas y los comentarios agradables de los demás son cosas buenas que pueden disfrutarse.

Automodelación y grabaciones La automodelación se refiere al procedimiento en que una persona se observa a sí misma actuando en el nivel más efectivo posible. Pueden armarse cintas de video especiales en las que el niño responda a una cantidad de preguntas que le presentan los padres o el terapeuta. Otra sección del video sería el maestro u otra persona adecuada con la que el niño no ha hablado, haciéndole las preguntas al niño. Luego se edita la cinta para mostrar a la persona que hace la pregunta seguida del niño respondiendo a ella, y así dar la impresión de que el niño tiene una conversación con la persona.

También ayuda pasar cintas, ya sea de audio o video, de un niño hablando. Este método permite que otros niños estén conscientes de que el niño puede hablar, disminuye la ansiedad asociada a que otros observen al niño, y tiene como resultado experiencias que eliminan cualquier miedo a que el niño reciba retroalimentación negativa si se lo escucha o ve hablar. Se recomienda que se utilice este método cuando el objetivo sea generalizar el habla desde el entorno del terapeuta al entorno escolar.

Externalizar el trastorno Una vez que han comenzado a realizar algún progreso, la mayoría de los niños se entusiasma y desea mejorar. Para ayudar a obtener logros continuos una vez que el niño comienza a hablar con el terapeuta, hemos descubierto que es útil hacer que los niños consideren el trastorno como independiente de ellos. Se les pide que consideren que el mutismo les envía mensajes a ellos para que estén callados y retraídos. Les pedimos que piensen que el trastorno es malo y feo. Le adjudicamos atributos negativos al trastorno y le decimos al niño que quiere que él la pase mal. Mientras la terapia avanza, vamos viendo quién gana al preguntarle al niño cómo realizó las tareas asignadas para el hogar y si el trastorno va ganando. Este método agregó un instrumento de motivación importante al tratamiento y probablemente ayude a los niños a tomar control de la situación respecto del trastorno y su impacto en las reacciones. En particular, los niños que presentan comportamientos de oposición se vuelven en contra del trastorno, en contraste con aquellas personas que promueven la charla.

Terapia de medicación Con los años se han probado varios grupos de medicaciones psicotrópicas con éxito limitado hasta que se comenzaron a utilizar los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI). Los SSRI aumentan la influencia de la serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia química que se encuentra en niveles bajos en niños y adultos susceptibles a reacciones ansiosas y trastornos de ansiedad. Cuando se aumenta la influencia de la serotonina, las personas informan que pueden superar las reacciones de ansiedad y las preocupaciones. En el tratamiento del mutismo selectivo, el uso de los SSRI, tales como fluoxetina, sertralina y un inhibidor de monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelzina, ha sido exitoso porque ha permitido aumentar el número de situaciones en que los niños hablan.

Nuestra experiencia sugiere que la medicación por sí misma lleva a mejoras, pero no siempre al habla funcional, entendida como la habilidad de hablar en la mayoría de los entornos en que sea apropiado y necesario. Hemos encontrado que la medicación suplementaria con terapia conductual lleva a que más niños logren hablar funcionalmente. Encontramos también que el utilizar la terapia conductual con medicación nos permite eliminar virtualmente la medicación a medida que el niño practica hablar en más escenarios. Estamos realizando un estudio de seguimiento de varios casos de niños luego del uso de la terapia conductual solamente o de la terapia conductual con medicación seguida del retiro de la medicación, quienes, según sus maestros subsiguientes, no presentan diferencias comparados con los demás niños en sus interacciones sociales.

Efectividad del tratamiento y futuro

A pesar de que es poco común, el mutismo selectivo merece mucha atención porque persiste y tiene un impacto debilitante en los niños pequeños. Se está prestando mayor atención a los enfoques de la terapia conductual, al uso de medicación y a la combinación de ambos en el tratamiento del mutismo selectivo. Con la publicación de casos de estudios y de estudios controlados con un buen diseño científico, los especialistas en salud mental tienen ahora los recursos para formular planes sólidos para tratar el mutismo selectivo. A pesar de que todavía es necesaria mucha evaluación científica antes de poder decir que tenemos una solución definitiva, el panorama es mucho más prometedor que lo que era hace hasta 5 años atrás.

Referencias y libros relacionados

Recursos de Internet

The Selective Mutism Group
www.selectivemutism.org

Naturaleza del mutismo selectivo

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Tratamiento: métodos psicosociales

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Watson, S (1995) Successful treatment of selective mutism: Collaborative work in a secondary school setting. Child Language Teaching and Therapy, 11, 163-175.

Tratamiento: medicación

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