Introducción

La vinculación hace referencia al vínculo íntimo que se forma entre un niño o bebé y la principal persona a cargo. Este vínculo, o vinculación, se considera vital para el desarrollo emocional del niño y su capacidad para establecer otras relaciones sociales saludables. Cuando los niños menores de cinco años muestran una relación social perturbada e inapropiada para el nivel de desarrollo, y no inician ni responden a la mayoría de las interacciones sociales, se considera un diagnóstico del trastorno reactivo de la vinculación. Las dificultades de los niños que desarrollan este trastorno se deben principalmente a un entorno demasiado marginado. Puede haber cambios reiterados de las personas a cargo o personas a cargo que desatienden continuamente las necesidades físicas y emocionales del niño en relación con la comodidad, la estimulación y el afecto.

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Historias de la vida real

Serge, de 17 meses, estuvo en un orfanato durante 10 meses. Los primeros 7 meses de su vida estuvo confinado en una caja de cartón debajo de la cama de sus padres. Ambos padres eran alcohólicos y demostraban poco interés en su hijo. Pocas veces atendían a Serge o siquiera lo movían de su lugar. Cuando un vecino se comunicó con las autoridades, Serge fue alejado del hogar de sus padres y llevado a un orfanato. Si bien progresó físicamente, se aferraba de manera desesperada a las personas a su cargo o a cualquier adulto, establecía un fugaz contacto visual y demostraba poco interés en los juguetes o en otros niños.

Carlo, de 3 años actualmente, es el más pequeño de dos hermanos. Se los alejó del hogar de sus padres cuando Carlo tenía 1 año y se encontró a su hermano mayor Freddy buscando comida en la calle y usando solamente su ropa interior. Tanto la madre como el padre de Carlo estaban involucrados en la venta y el consumo de drogas, y habían estado detenidos durante un tiempo. Durante este tiempo, los niños vivieron con distintos grupos de parientes y amigos. Carlo lloraba inconsolablemente o se quedaba en un rincón y se mecía hacia adelante y hacia atrás. Cuando se realizó la adopción conjunta de los hermanos, Carlo progresó de manera lenta pero constante. Si bien a los tres años, todavía es cauteloso y duda de sus relaciones, está aprendiendo gradualmente a confiar en sus padres adoptivos.

Alice, de 4 años actualmente, fue adoptada cuando tenía 1 año y medio a través de una agencia. Poco se sabía sobre los padres biológicos de Alice. En su corta vida, había vivido con tres parejas de padres adoptivos. Al momento de la adopción, sufría un retraso en el desarrollo físico, demostraba un interés solo momentáneo en los juguetes y las personas, y manifestaba síntomas similares a los que manifiesta un niño con déficit de la atención/trastorno de hiperactividad. La misma preocupación tenía el equipo que evaluó a Alice antes de la adopción por su incapacidad de diferenciar entre las personas y su voluntad de sentarse en el regazo de cualquier adulto. No exhibía signos de extrañar a la principal persona a su cargo que fue reasignada. Después de que Alice y su familia adoptiva recibieron asesoramiento familiar, progresó considerablemente. A los 4 años, era físicamente fuerte, se adaptaba correctamente a la escuela, y las relaciones con sus padres y hermanos eran apropiadas para el nivel de desarrollo.

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¿Cuáles son los síntomas?

Los hitos físicos y emocionales importantes de los niños con trastorno reactivo de la vinculación se desvían de los esperados para un desarrollo normal. Muchos niños parecen estar muy desnutridos. Pueden demostrar un patrón de reacciones inhibidas, de hipervigilia o ambivalentes (por ejemplo, vigilancia congelada, resistencia a la comodidad o una combinación de acercamiento y evasión). A menudo se observan torpeza, indiferencia y apatía junto con una falta de actividad y reciprocidad espontánea con la persona a cargo. Algunos niños se ven tristes, infelices, sin energía o desdichados. Los niños mayores muestran una curiosidad mínima sobre sus entornos y poca conducta exploratoria. Pueden mostrar una sensibilidad retrasada frente a un estímulo que puede generar miedo o aislamiento en otros niños. Algunos pueden alejarse y evitar el contacto; otros pueden exhibir vinculaciones indiscriminadas.

Existen dos tipos principales de trastorno reactivo de la vinculación:

  1. El tipo inhibido La perturbación predominante del niño es la incapacidad persistente de iniciar y responder a la mayoría de las interacciones sociales de forma apropiada para el nivel de desarrollo.

  2. El tipo desinhibido La perturbación predominante del niño es la sociabilidad indiscriminada o la falta de selectividad en la elección de figuras de vinculación.

Problemas relacionados

El trastorno reactivo de la vinculación puede parecerse a otros trastornos. Puede relacionarse con retrasos en el desarrollo, trastornos alimenticios de la infancia o primera infancia, trastorno de pica o rumiación. Pueden encontrarse hallazgos de laboratorio que concuerden con la desnutrición. El examen físico puede documentar afecciones médicas, como retraso en el crecimiento o evidencia de maltrato físico, que pueden contribuir con las dificultades en el cuidado del niño o ser el resultado de ellas.

El trastorno reactivo de la vinculación debe distinguirse del retraso mental grave, el trastorno de autismo u otros trastornos generalizados del desarrollo. No obstante, a diferencia del trastorno reactivo de la vinculación, estos otros trastornos generalmente se producen en el contexto de un entorno psicosocial razonablemente comprensivo mientras que el trastorno reactivo de la vinculación se ocasiona por un entorno demasiado desprovisto. El trastorno de autismo y el trastorno reactivo de la vinculación pueden parecer similares; sin embargo, es importante observar que un niño con autismo tiene una discapacidad neurológica que impide el desarrollo esperado en las relaciones sociales mientras que un niño con trastorno reactivo de la vinculación tiene la capacidad de apreciar las relaciones sociales, pero no se desempeña adecuadamente. El descuido es el factor causal, no una dificultad neurológica.

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¿Quiénes son más propensos a tener trastornos reactivos de la vinculación?

Dado que se cree que una fuerte vinculación brinda la base del desarrollo social y emocional saludable, los niños a los que se les niega la oportunidad de formar vinculaciones, por los entornos marginados o cuidados terriblemente inadecuados, pueden desarrollar un trastorno reactivo de la vinculación.

Si bien los datos epidemiológicos son limitados, el trastorno no es común. Por su asociación con otros trastornos, puede subdiagnosticarse.

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¿Por qué sucede esto?

Muchos factores pueden interferir posiblemente con el desarrollo de la vinculación entre la madre o la principal persona a cargo y el niño, y restringir la interacción entre la madre y el niño, lo que incluye falta de participación, escasa estimulación verbal y sensorial, y alimentación y cuidado físico inadecuados. El consumo de alcohol y drogas por parte de la persona a cargo también puede afectar la capacidad de los padres y puede interferir con la formación de una relación de vinculación. Ciertas situaciones, como la falta de la principal persona a cargo, una hospitalización prolongada, la pobreza extrema, la inexperiencia de los padres y el aislamiento social de los padres, pueden predisponer al niño a desarrollarse en un entorno marginado que, a su vez, puede generar un trastorno reactivo de la vinculación. No obstante, se debe tener en cuenta que algunos niños forman vinculaciones y relaciones sociales estables a pesar de un marcado maltrato o descuido.

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¿Cómo se trata?

La gravedad y el curso del trastorno varían, dependiendo de los factores individuales del niño y la persona a cargo, el grado de carencia psicosocial asociada, la cantidad de tiempo transcurrido en el entorno marginado, la naturaleza e idoneidad de la intervención, y la edad del niño al momento de la intervención. Se pueden producir mejoras o reducciones considerables si un trastorno sigue un curso continuo. Las posibles intervenciones incluyen, entre otras, las siguientes:

  1. Servicios de asistencia psicosocial, que pueden incluir brindar servicios domésticos, evaluar la capacidad de las personas que brindan asistencia, mejorar el estado material del hogar y obtener viviendas más adecuadas, mejorar el estado financiero de la familia y reducir el aislamiento de la familia.

  2. Intervención psicoterapéutica, que puede incluir asesoramiento familiar o matrimonial y medicamentos para las dificultades relacionadas. El tratamiento debe orientarse a los síntomas, no solo a los problemas de vinculación.
  3. ¿Servicios educativos/de asesoramiento, que pueden incluir grupos de madres/niños y educación para incrementar la conciencia y comprensión de las necesidades del niño, y para mejorar las habilidades de los padres.
  4. Disposiciones para supervisar detenidamente el progreso del estado emocional y físico del niño.
  5. Ubicación con parientes, familias sustitutas o la adopción pueden convertirse en alternativas, si estas intervenciones no llegaran a ser viables.

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Preguntas y respuestas

¿Qué significa vinculación? ¿Por qué es importante?

La vinculación es el desarrollo gradual de la calidad de una relación de afecto recíproca entre el niño y los padres, especialmente la madre o la persona a cargo, durante el primer año de vida. Se cree que una fuerte vinculación brinda la base del desarrollo social y emocional saludable, y que los niños a los que se les niega la oportunidad de formar vinculaciones, por los entornos marginados o cuidados terriblemente inadecuados, no podrán desarrollarse normalmente.

Si un niño de seis meses no está aumentando de peso y parece apático, ¿significa que sufre de trastorno reactivo de la vinculación?

Estos síntomas por sí solos no constituyen signos del trastorno reactivo de la vinculación. Este trastorno, por definición, debe originarse por una falta excesiva de cuidados adecuados por parte de los padres o de las principales personas a cargo. Se debe consultar al pediatra en relación con otras posibles causas, como la nutrición inadecuada, los niveles inadecuados de estimulación o posibles afecciones físicas.

¿Se puede curar el trastorno reactivo de la vinculación?

Cuánto más pronto se identifique el problema y se modifiquen las condiciones que contribuyen con un cuidado muy inadecuado y un entorno deficiente, mejores son las posibilidades de revertir el trastorno.

¿Todos los niños adoptados sufren de trastorno reactivo de la vinculación?

La mayoría de los niños adoptados no sufren de trastorno reactivo de la vinculación. Los niños que estuvieron en una institución u otro entorno en los que las personas a cargo no les brindaron estimulación emocional y sensorial, como el contacto físico, la comunicación e interacción con adultos, mejoran cuando se los adopta lo antes posible. Cuanto más pequeños son los niños cuando se los retira de su entorno marginado, mejores son sus posibilidades de lograr un desarrollo normal.

Dado que los niños con autismo a menudo no responden frente a otras personas, ¿también sufren de trastorno reactivo de la vinculación?

Los niños con autismo sí muestran una falta de reacción frente las personas, incluso con sus padres. Sin embargo, la mayoría de estos niños no son apáticos ni indiferentes. Pueden demostrar un interés preferencial en objetos inanimados y respuestas extrañas a los estímulos ambientales, pero el curso desviado de su desarrollo no se debe a una atención patológica o inadecuada. En el autismo existe una base neurológica para la falta de capacidad para comprender las relaciones sociales.

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