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Evaluación y Diagnóstico Psiquiátrico: Qué es y Qué Sucederá

by Glenn S. Hirsch, M.D.

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Resumen del Seminario del NYU Child Study Center, 8 de enero de 2002

Disertante: Dr. Glenn S. Hirsch

Introducción

El médico que realiza una evaluación psiquiátrica de un niño o de un adolescente se enfrenta a dos preguntas importantes: 1) ¿Presenta el niño algún trastorno? y 2) si lo tiene, ¿cuál es el diagnóstico correcto? Sin un diagnóstico, no es posible recomendar un tratamiento. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1994) especifica los criterios, respaldados por años de investigaciones, que se aplicarán para obtener un diagnóstico psiquiátrico. Por lo general, los trastornos que se diagnostican por primera vez en la lactancia, la niñez o la adolescencia son: retraso mental, trastorno del aprendizaje, trastorno de habilidades motrices, trastornos de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno de hiperactividad o déficit de la atención, trastornos de tics, trastornos de eliminación, trastorno de ansiedad por separación, trastorno reactivo de la vinculación de la lactancia o infancia temprana, o trastorno del movimiento estereotípico. A menudo los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad se observan por primera vez en la niñez y en la adolescencia.

La evaluación de una enfermedad psiquiátrica requiere tiempo. La dedicación de tiempo insuficiente al desarrollo de un diagnóstico puede producir tres errores frecuentes: diagnóstico en exceso, usar la respuesta al tratamiento como validación del diagnóstico e ignorar afecciones coexistentes.

La remisión

El niño prototípico remitido para una evaluación psiquiátrica no pide ser evaluado. En cambio, la familia, o muy a menudo la escuela del niño, son los que solicitan la evaluación. Algunos de los síntomas comunes que impulsan el pedido de una evaluación son que el niño es perturbador en la escuela, negativo en el hogar, retraído, agresivo, desafiante, temeroso, rebelde o sufre algún tipo de problema intelectual.

El proceso de evaluación

Los procedimientos para una evaluación y un diagnóstico completos que se describen a continuación son los que se siguen en el NYU Child Study Center. El primer paso, aun antes de ver al niño y a la familia, es recabar información.

  1. Se envía un paquete de cuestionarios y de escalas de calificación a la familia. Estos cuestionarios arrojan información demográfica, e incluyen dónde y con quién vive el niño, adónde concurre a la escuela, la descripción del problema por el cual la familia quiere consultar y la naturaleza de toda evaluación y tratamiento anterior. Se recopilan datos sobre el desarrollo inicial del niño y sus antecedentes médicos y neurológicos. También se reúne información detallada sobre la escuela actual del niño y cualquier escuela anterior, sus antecedentes psicosociales y familiares, y los factores de estrés actuales y pasados de la familia. Si se evalúa a un adolescente, se deberá enviar un cuestionario separado para que este lo complete.
  2. Además, los padres deben enviar copias de cualquier evaluación psicológica o educativa anterior y de los boletines de calificaciones anteriores. Las escalas de calificación que completarán los maestros del niño son tan importantes como los formularios completados por los padres. Estos cuestionarios se pueden solicitar antes de ver al niño y luego repetirse periódicamente durante el transcurso del tratamiento. El consejero de orientación escolar o la enfermera a menudo pueden ser recursos muy útiles y personas de referencia cuando varios maestros deben completar, recolectar y devolver los cuestionarios.

    Las escalas de calificación o las listas de verificación del comportamiento, sumadas a los datos de varios informantes, permiten al médico comprender las similitudes y las diferencias en el comportamiento del niño en diversos contextos. Estas escalas formulan preguntas sobre una serie de síntomas, y la escala de calificaciones va desde "no ocurre nunca" a "siempre". Los síntomas se relacionan con los criterios para los distintos trastornos enumerados en el DSM-IV. En algunas de las escalas se hacen diversas preguntas sobre el logro académico del joven y sus conductas prosociales. Estas escalas permiten que el médico compare las conductas en distintos contextos, fije metas de tratamiento y realice un seguimiento del avance del niño y los cambios en los síntomas con el correr del tiempo. Varios grupos diferentes han desarrollado las escalas de calificación, entre ellas, la Lista de Verificación del Comportamiento del Niño (Child Behavior Checklist, CBCL), las Escalas Revisadas de Conner y la Escala de Swanson, Nolan y Pelham, versión IV (Swanson, Nolan, and Pelham IV, SNAP-IV). Como son estandarizadas y sumamente útiles, existe un peligro al emplearlas para obtener un diagnóstico. Las escalas de calificación solas nunca se deben emplear para formular o refutar un diagnóstico sino que se deben considerar como cualquier prueba de laboratorio que se suma a una base de datos clínica.
  3. Por último, se deben proporcionar algunas pautas para la preparación del niño para la evaluación. Antes de la cita, los padres deben decirle al niño, en forma apropiada para la edad, el objetivo y las metas de la evaluación.

La evaluación

Algunos médicos dividen la evaluación en varias sesiones. En el NYU Child Study Center, preferimos comenzar con una evaluación de dos horas. Los padres deben concurrir con el niño. El tiempo se puede dividir en tres componentes: reunirse con toda la familia, reunirse con el niño o con el adolescente solo, y reunirse con los padres solos. Ocasionalmente, con un adolescente, nos reuniremos con él solo, antes de hacerlo con los padres solos.

La parte inicial del tiempo dedicado al niño y a los padres se emplea para identificar cualquier pregunta inicial que puedan tener, para revisar el proceso y fijar metas, y para asegurarse de que los padres han aclarado al niño los motivos por los que se realiza la evaluación. Por lo general, después de esta reunión familiar, el médico se reúne con los padres solos.

El objetivo de esta consulta es recabar información completa, empleando una entrevista de diagnóstico estandarizada, de cada aspecto de las fortalezas y las dificultades del niño. En general, la información se obtiene mejor usando una combinación de preguntas abiertas, dirigidas y semiestructuradas. Como se explicó anteriormente, la información sobre el funcionamiento del niño en diferentes contextos y entornos es fundamental. A fin de entender completamente el problema, el médico debe estar atento a la aparición de dificultades y al lugar y a las circunstancias donde se manifiestan los síntomas. También se debe establecer la intensidad de los síntomas en cada entorno. Es importante interrogar sobre el logro académico, la vida familiar, las relaciones con los pares, las actividades de ocio, el funcionamiento independiente y el cuidado propio. A menudo es importante obtener una descripción detallada del comportamiento en un día escolar típico del niño y en un día de fin de semana desde el momento de levantarse hasta la hora de irse a dormir. Los datos esenciales incluyen ejemplos muy específicos de la conducta problemática del niño, que incluye cuándo, con qué frecuencia y en qué circunstancias ocurre, y cómo los padres la manejan.

Una revisión de los antecedentes familiares y psicosociales arrojará información sobre la forma en que la familia ha manejado a las dificultades del niño y aclarará las fortalezas y los impedimentos que pueda tener la familia para enfrentar los posibles tratamientos. La evaluación de factores como la calidad de las relaciones entre los miembros de la familia, el rol del niño y sus responsabilidades en el hogar, etc., se encuentran entre los problemas familiares que deben tenerse en cuenta. Es importante contar con los antecedentes médicos completos para descartar cualquier posible causa física que pueda producir los síntomas. Se debe haber realizado un examen físico en el año anterior. Se podrán solicitar pruebas de laboratorio de rutina, y pruebas de función de la tiroides y de niveles de plomo si los antecedentes así lo justifican.

Estado mental: Se realiza una reunión con el niño después de reunirse con los padres. La evaluación del niño debe ser apropiada para su desarrollo, y comienza con una observación del comportamiento del niño en el consultorio y en la sala de espera. En la entrevista se incluye una evaluación de la percepción del niño sobre sus dificultades sociales, conductuales o académicas, informadas por padres y maestros. Durante la entrevista, se evalúan el nivel de comodidad del niño, la interacción social y la presencia o ausencia de comportamientos extraños. Es importante tener en cuenta que los síntomas tal vez no estén presentes en el contexto estructurado de un consultorio y que ocasionalmente es útil observar al niño en el salón de clases o el patio de juegos.

Una de las responsabilidades del médico que realiza la evaluación es explorar otros síntomas además de los informados por padres y maestros, ya que ciertos trastornos pueden camuflarse adquiriendo la apariencia de los síntomas informados o coexistir con ellos. Como parte de la evaluación, es importante detectar la presencia de pensamientos extraños, pensamientos suicida, alucinaciones y síntomas de ansiedad, depresión, trastornos de la conducta y en adolescentes, el abuso de sustancias adictivas. Otros síntomas y problemas pueden incluir: enuresis, encopresis, tics, posibles síntomas psicóticos, problemas para relacionarse, discapacidades del desarrollo, trastornos de la comunicación, reacciones a traumas. Si existe la posibilidad de un trastorno del aprendizaje, se justifica una evaluación neuropsicológica.

Pruebas especializadas: Una evaluación neuropsicológica es útil para detectar si un joven tiene un trastorno del aprendizaje. Se administra una batería de pruebas objetivas que miden la inteligencia, el logro académico y las áreas de dificultades académicas. Estas pruebas pueden aclarar los estilos de aprendizaje y las debilidades de aprendizaje, y recomendar estrategias específicas, el contexto educativo óptimo o modificaciones que puedan mejorar el aprendizaje. Durante las sesiones integrales de prueba, el niño a veces puede mostrar una variedad de comportamientos, incluidos distracción, hiperactividad, falta de atención, evasión y cansancio. Sin embargo, la ausencia de estos comportamientos en el contexto estructurado no descarta un posible diagnóstico.

Una vez que se termina la evaluación, se analizan los resultados con un equipo clínico antes de la reunión de seguimiento con la familia. Durante el análisis, se presentan los resultados de la evaluación, y después de conversar sobre ellos, se obtiene un consenso sobre el mejor tratamiento.

Comentarios

El paso final en el proceso de evaluación es la reunión para comunicar los comentarios, primero con los padres y luego con el niño. Esta reunión incluye varios componentes: 1) explicar el diagnóstico de una forma que ayude a los padres a entender cómo el médico llegó a estas conclusiones, 2) educación sobre el diagnóstico, que incluye el tratamiento previsto y el pronóstico, y 3) las recomendaciones de tratamiento. Después de la conversación con los padres, se debe informar al niño, en un lenguaje apropiado para la edad y con metáforas útiles, sobre la naturaleza del problema, y cómo los padres, el médico, los maestros y el niño trabajarán juntos para reducir los problemas que presenta el niño.

Una versión de este artículo se publicó anteriormente en School Nurse News.