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Mutismo Selectivo - Perfil Del Silencio

by Richard Gallagher, Ph.D.

traducido por Cristina Domínguez Martín y Lorena Gómez Guerrero

Introduccíon

Los que trabajan con niños con mutismo selectivo observan una amplia variación en sus relaciones sociales. Algunos niños se divierten interactuando y jugando con otros niños, pero mantiéndose en silencio. Otros tienen un amigo cercano quien habla por ellos, interpretando sus gestos. Otros no se encuentran cómodos en todos los aspectos de las situaciones sociales y no participan. Cualquiera de las formas de presentación puede persistir. Hay niños que están estudiando en el 2º, 3º y 4º grado y nunca han hablado en el colegio. Hay algunos estudiantes de secundaria que tienen un lenguaje limitado a unas pocas palabras en el ámbito del colegio. Como se pueden imaginar, esto puede tener efectos muy negativos sobre el funcionamiento social.

¿Qué es el Mustismo Selectivo?

El mutismo selectivo se refiere al silencio selectivo en un niño que solo habla libremente en situaciones muy familiares. Niños que presentan este problema solo hablan confortablemente a miembros muy cercanos de su familia. Sin embargo, con cualquier persona que este presente, el niño se muestra reservado y tímido. Algunos niños evitan el contacto ocular y no se comunican de ninguna forma con los demás. Ellos se abstienen de utilizar gestos o expresiones faciales.

El mutismo selectivo se define por:

  • Una persistente negación a hablar en determinadas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras situaciones.
  • Perdida del lenguaje la cual interfiere en su educación o en su trabajo.
  • El silencio es de al menos un mes de duración después de haber empezado el curso escolar.
  • La negación a hablar no es debida a una falta de conocimientos del lenguaje en esas situaciones.
  • Esta alteración no es debida a un Trastorno en la Comunicación, un Trastorno Psicótico o un Trastorno Generalizado del Desarrollo.

¿Qué Prevalencia Tiene el Mutismo Selectivo?

El mutismo selectivo ocurre en un reducido número de niños, probablemente menos del 1% de los niños en educación primaria. Se desconoce la frecuencia que tiene este problema en los años de preescolar. Se ha aumentado la prevalencia entre los preescolares debido al incremento en el número de niños en el programa de preescolar. Los niños que tienen alteraciones del desarrollo del lenguaje o problemas en la articulación y los niños cuya primera lengua no es la inglesa, tienen una mayor probabilidad de desarrollar mutismo selectivo. En ambas situaciones, los niños pueden mostrarse callados por la preocupación acerca de los acentos y la fluidez del lenguaje.

¿Cómo se Desarrolla el Mutismo Selectivo?

Las investigaciones muestran que muchos niños con mutismo selectivo eran ansiosos en situaciones sociales desde edades muy tempranas. Al contrario de lo que piensa la mayoría de la gente, pocos niños con mutismo selectivo han experimentado un trauma. Se puede observar un desarrollo normal del lenguaje en casa, pero se muestran asustados cuando tienen que hablar con personas no conocidas o con las que tienen poca relación. Algunos niños han tenido moderadas formas de ansiedad de separación, aunque es poco habitual que rechacen acudir al colegio. Los casos estudiados de los niños cuya segunda lengua es el inglés, se ha observado que estos niños no se encuentran tampoco cómodos hablando con la gente en su lengua materna.

En estos momentos, muchos investigadores creen que el mutismo selectivo es una forma de fobia social, esto es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por una inhibición a nivel social por miedo de ser ridiculizado o preocupación porque otros les juzguen negativamente. Algunos niños refieren que sus gargantas se bloquean cuando miran a otros, como si sus cuerdas vocales no les permitieran hablar. Estos niños es probable que tengan una disposición a inhibirse como parte de su personalidad. Amplios estudios realizados por Dr. Jerome Kagan y sus colaboradores han encontrado que alrededor de un 5% de los niños reaccionan a situaciones nuevas con un elevado grado de incomodidad y con tendencia a retraerse. Esto se ha observado que se produce desde la infancia y puede persistir durante los años escolares. Los trastornos de ansiedad a menudo motivan que los niños se inhiban porque ellos no han aprendido a calmarse o ellos no han aprendido a enfrentarse a sus miedos. Se piensa que los niños con mutismo selectivo son un subtipo de niños inhibidos quienes no han aprendido a calmar sus reacciones en las situaciones sociales. Los familiares que se dan cuenta de la ansiedad del niño le apoyan en las limitaciones del lenguaje hablando por ellos. Inicialmente, esto no es un problema, pero, si esta condición persiste, el apoyo probablemente se convierta en sobreprotección. En el momento en que son diagnosticados, los niños han aprendido ha comunicarse de forma no verbal por varios años, por lo que estos esquemas, normalmente están bien desarrollados. A menudo, cuando estos niños son presionados para que hablen, incluso de manera muy leve, ellos lo hacen con comportamientos explosivos y oposicionistas. En resumen, muchos profesionales creen que el mutismo selectivo es el resultado de una interacción negativa entre la disposición del niño y la reacción, no intencionada, de la familia, apoyándole en el rechazo y falta de comunicación.

Aproximaciones al Tratamiento

El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los tres principales problemas:

  • El elevado nivel de ansiedad que presenta el niño en las situaciones sociales.

  • La limitada experiencia que ha tenido el niño en hablar con otras personas que no sean sus familiares.

  • El elevado apoyo que ha tenido en la comunicación no verbal.

La psicoterapia de apoyo o exploratoria no ha sido muy útil. Aunque estas aproximaciones pueden ser importantes para crear un ambiente de confianza y de apoyo para llevar una vida más relajada, pero no se han encontrado útiles para manejar la limitación de la comunicación en las situaciones sociales. Por ello, los profesionales han buscado métodos para ayudar a reducir la ansiedad y crear habilidades. La terapia de comportamiento con intervención familiar y la utilización de medicación, sola o en combinación, son las opciones terapéuticas que se están utilizando. A continuación se va a describir las pautas de la terapia de comportamiento que se utilizan en el NYU Child Study Center y una revisión de la medicación utilizada.

Terapia de comportamiento: Psicoeducación
Se requiere una valoración detallada acerca de la historia psicosocial y del desarrollo del niño, recogida a través de las entrevistas con los padres o cuidadores y con las personas que están en contacto con él, como los profesores, los familiares y otras personas cercanas. Todo ello nos permite tener una idea de cómo se ha desarrollado el niño y de cómo le podemos ayudar a afrontar sus problemas intentando modificar su reacción hacia ellos. Se proporcionará una descripción de los objetivos del tratamiento y las pautas terapéuticas con la finalidad de conseguir la colaboración de todos. Los cuidadores tendrán un papel activo, reforzando el cambio y apoyando su continuidad. A los niños se les informará de que ellos serán requeridos para que de manera gradual vayan hablando con familiares en presencia de otras personas y posteriormente hablen a estas personas. El uso de recompensas y penalizaciones será utilizado para motivar el cambio.

Técnicas
El tratamiento multidisciplinar utiliza diferentes técnicas basadas en la investigación:

  1. reducir la ansiedad
  2. exposición gradual a las situaciones temidas
  3. modificación del comportamiento en la exposición gradual
  4. auto-modelado de las reacciones adecuadas
  5. grabar su voz o grabarlo en video en situaciones en las que se mostraba calmado.
  6. Restructuración cognitiva para que el niño lo externalice.

Dependiendo de la extensión y la duración del problema, se requerirá la utilización de un mayor o menor número de técnicas.

Reducir la ansiedad
Este tratamiento incluye varios métodos para reducir la ansiedad. La medicación, discutida más adelante, puede reducir la ansiedad a través de cambios en las sustancias químicas dentro del cerebro. También se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en la relajación muscular profunda. Este entrenamiento será llevado a cabo en presencia de los padres u otros familiares para incrementar la confianza del niño. El niño solo tendrá que escuchar durante estas sesiones. La relajación muscular será enseñada y practicada, guiando al niño a hacerla mediante la respiración profunda. En casa realizará la relajación mediante las instrucciones en casete, el niño lo practicará dos veces al día por varias semanas, con la finalidad de que el mismo pueda relajarse con facilidad.

Exposición gradual y desensibilización
La exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con situaciones que producen ansiedad. Para el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente. La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse, se le pondrá en una situación en la cual el niño habla con tranquilidad, y de una forma gradual se le irán introduciendo personas dentro de esta situación mientras el niño continúa hablando. Por ejemplo, se graba la conversación cuando los padres están jugando, dibujando y hablando con su hijo en la oficina del terapeuta. Los padres fueron instruidos, previamente, para hacer preguntas y discutir actividades con el niño. En este momento, el terapeuta no está presente, por lo que el niño habla cómodamente en este entorno. Después, los padres, el niño y el terapeuta escuchan la conversación llevada a cabo previamente cuando no estaba el terapeuta. Luego, se vuelve a dejar que los padres y el niño continúen hablando con la puerta abierta y el terapeuta se coloca en la puerta. Posteriormente, el terapeuta, de manera gradual, se va ir introduciendo en la habitación y de forma progresiva va a establecer contacto visual con el niño, mientras el niño continúa hablando con los padres. Gradualmente, el terapeuta participará en la conversación. Una vez que el niño habla con el terapeuta, los padres se irán alejando de manera progresiva hasta que abandonan la habitación mientras el niño habla con el terapeuta. Cada uno de estos pasos es facilitado por el uso de recompensas cada vez que el niño habla en una nueva situación. El paso a una nueva situación es llevada a cabo siempre que el niño ha realizado cómodamente la situación previa.

Los pasos descritos previamente para romper el círculo del silencio son difíciles de alcanzar, se requerirán varias sesiones para llevar a cabo los diferentes procedimientos. Una vez que el niño habla con el terapeuta, se realizará un plan para generalizarlo a otras personas y a otros ambientes. Otras personas se irán añadiendo a las siguientes reuniones, incluyendo al profesor y otras personas que trabajan en el colegio. Al principio, se requerirá que el niño hable con el profesor a solas, cuando otros niños no están presentes. Pero posteriormente, otros niños se añadirán a la situación, aumentando el número de niños presentes de manera gradual. El objetivo final es que el niño pueda contestar preguntas al profesor y entablar conversaciones con sus compañeros de clase. Se promoverá la generalización de esta situación fuera del colegio, asignando a los padres la tarea de hacer hablar al niño con otros niños y con adultos tanto dentro como fuera de casa. Se planeará con los padres situaciones en las cuales el niño tendrá que hablar con ellos mientras gradualmente se van incorporando otras personas.

La exposición gradual ha fracasado en algunos casos en los que el niño no ha podido afrontar la mayoría de las situaciones incluso en condiciones confortables. En estos casos, se requerirán sesiones más extensas cuyo objetivo será que el niño deba cooperar a hablar brevemente antes de que pueda abandonar la clínica. Algunas de estas sesiones han requerido horas, pero se han seguido de resultados exitosos en la mayoría de los casos.

Modificación de comportamiento
Todos los pasos realizados en la exposición gradual deberían llevarse a cabo junto con un programa de reforzamiento. Las alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento son obtenidas como recompensa para motivar al niño a afrontar su elevado nivel de ansiedad experimentada. Los padres deberían participar en la administración de recompensas, para que el niño perciba que la familia esta deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás.

Auto-modelado y las grabaciones
El auto-modelado es el procedimiento mediante el cual una persona se observa a ella misma actuando de la mejor manera posible. Se realizan grabaciones especiales en video en las cuales el niño contesta a preguntas hechas por sus padres o el terapeuta. En otra sección del video el que hace las preguntas es el profesor u otra persona a quien el niño no ha hablado. Se realiza un modificación del video, mediante la cual se muestra a la persona con la que el niño no había hablado previamente, haciendo una pregunta seguido por la respuesta del niño, dando la impresión de que el niño esta teniendo una conversación con esa persona.

Además, se ha observado que puede ser útil manejar las cintas, tanto de audio como de video, en las que habla el niño. Esto sirve para que otros niños vean que puede hablar, disminuyendo la ansiedad asociada al niño al ser observado por los otros niños, y disipando los miedos que el niño percibirá negativamente si le oyen o le ven hablar. El objetivo es que este método sea extendido desde el ambiente terapéutico al ambiente escolar.

Externalización del trastorno
Una vez que ellos empiezan a hacer progresos, muchos niños se muestran entusiasmados y con interés por seguir mejorando. Hay que ayudar a continuar con la motivación una vez que el niño ha empezado a hablar al terapeuta, esto es importante para que el niño considere que el trastorno es independiente de ellos. Ellos han comentado que el mutismo les manda mensajes para que estén cayados. Nosotros les proponemos que perciban el trastorno como algo malo y peligroso. Dándole atribuciones negativas, y contándoles que motiva que tengan un mal día. Según va progresando la terapia, se va preguntado al niño acerca de cómo han sido completadas las tareas y si el trastorno está ganando. Este método añade un elemento importante de motivación al tratamiento y probablemente ayuda a los niños a ganar control sobre el trastorno y esto modifica su manera de reaccionar. En concreto, los niños oposicionistas se manifiestan en contra del trastorno en vez de contra las personas que hablan.

Terapia con fármacos
Durante varios años se han utilizado un grupo de medicación psicotropa con éxitos limitados, hasta la aparición de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Los ISRS incrementan la influencia de la serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia que está descendida en los niños y adultos que reaccionan con ansiedad y que tienen trastornos de ansiedad. Cuando la influencia de la ansiedad se incrementa, la gente refiere que ellos pueden controlar sus reacciones de ansiedad y sus pensamientos sobre las preocupaciones. En el tratamiento del mutismo selectivo, se usan varios ISRS, como la sertralina, fluvoxamina y fenelcina, que producen un incremento en el número de situaciones en las que el niño habla.

Nuestra experiencia acerca de la medicación es que puede producir una mejora, pero no siempre en la función del lenguaje, la cual es una habilidad para hablar en casi todos los ambientes en los cuales esto es apropiado y requerido. Nosotros hemos observado buenos resultados en la función del lenguaje cuando terapia de conducta se apoya con la medicación. También hemos observado que la terapia de conducta cuando se asocia a medicación, permite eliminar la medicación cuando el niño va hablando cada vez en más ambientes. Nosotros hemos comparado casos en los que se administraba solo terapia de conducta y los que se combinaba con medicación que luego era retirada cuando mejoraban, y los profesores no observaron diferencias en la interacción social entre estos dos grupos.

Efectividad en el Tratamiento y Expectativas Futuras

Aunque es poco frecuente, el mutismo selectivo requiere cuidadosa atención por su persistencia y su impacto en la vida del niño. La terapia de conducta, el uso de medicación y su combinación son los tratamientos utilizados en la actualidad para este trastorno. Con la publicación de estudio de casos y controles con adecuados diseños científicos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el mutismo selectivo. Aunque todavía se requieren más estudios científicos para poder afirmar que se tiene una curación definitiva, pero las expectativas son mucho mejores que hace cinco años.